2010年9月アーカイブ

ＰＳＡ検査で早期に癌が見つかり、命を救える可能性があるのは確かです。一方で前立腺癌は進行が遅い為、放っておいても害を及ぼさない場合もあり、年齢などによっては様子を見る選択もあります。

前立腺癌以外の原因で死亡した人を調べると、７０歳を超えると２～３割、８０歳を超えると３～４割が前立腺癌に罹っていると言います。米政府の予防医学作業部会は、７５歳以上にＰＳＡ検査を勧めていません。

日本では、前立腺癌の患者数は約４万人と、ＰＳＡ検査の普及に伴い年々増えていて、約９割が６５歳以上です。

ＰＳＡ検査で陽性と出て前立腺に針を刺して組織を調べる生検をしたものの、結局、癌でなかったという場合もあります。また、治療の必要がない「温和しい癌」でも見つかったからには取りたいという人もいます。但し、手術した場合、勃起障害や尿漏れなどの後遺障害が残る恐れがあります。

米国では約２０年前からＰＳＡ検査が広まり、現在は５０歳以上の約８割が検査を受けています。治療法の進歩もあり、この間に死亡率が３６％減少しました。一方で、本来必要のない治療を受けた人も約１００万人いると指摘されています。

ＰＳＡ検診を推奨してきた米国対がん協会は昨秋、方針を転換し、「検診の利益が過大視されていた」と、反対の立場を表明しました。ＰＳＡ検査法を開発した米アリゾナ大のリチャード・アブリン教授も今年３月、検診に異を唱える論文を米紙ニューヨーク・タイムズに投稿しました。

欧州泌尿器学会は、「根拠が不十分」と以前から評価しており、住民検診として導入している国は現時点では世界的にもありません。
日本では、厚労省調査によると、全国で９００市区町村が独自に住民検診をしています。

東北大の坪野吉孝教授（疫学）は、「検診は健康な人に行うのだから、メリットがデメリットを大きく上回る必要がある。ＰＳＡ検査は、集団に一律に行う検診としては不適切だろう。個人的に受ける場合も、医療従事者と相談して受けるかどうか判断すべきだ」と指摘します。

約４０年前に、前立腺癌の早期発見法として最も一般的なＰＳＡ（Prostate Specific Antigen、前立腺特異抗原）検査法を開発した米アリゾナ大学のリチャード・アブリン（Richard Ablin）教授は、この検査法の有用性は小さく保険財政を圧迫しているとする指摘を米紙ニューヨーク・タイムズに寄稿しています。

また、米国がん協会は、１９９０年代から前立腺癌の標準的な検査法になっているＰＳＡ検査を推奨はしていません。前年に米医学誌「ニューイングランド医学ジャーナル」に掲載された２つの研究の予備的な結果を受け、ＰＳＡのリスクと限界について患者に説明するよう医師たちに強く呼び掛けています。

同協会によると、ＰＳＡは治療介入が必要な進行の早い癌と進行の遅い腫瘍を区別することが出来ません。後者の場合は、患者の年齢にもよりますが、死因にはならない可能性があります。

更に、ＰＳＡでは誤診の可能性もあると言います。ＰＳＡレベルは、前立腺腫瘍が大きくなると跳ね上がるとされますが、患者の年齢とともに前立腺が自然に肥大した場合も値が上がと言います。

アブリン教授によると、米国人男性の内、前立腺癌と診断される割合は１６％ですが、その大部分は進行が遅く、死に至るのは僅か３％だそうです。

教授はまた、ＰＳＡの年間費用は少なくとも３０億ドル（約２７００億円）に上っていると指摘しています。

前立腺癌を見つけるＰＳＡ検診の有効性に学会と厚生労働省研究班の評価が分かれています。癌を早期発見出来る一方、治療の必要がない癌も見つかる為、不必要な検査や治療を受ける人もいます。半数の自治体が住民検診に導入しており、議論の行方は影響が大きいようです。

今年４月上旬に東京都内であった日本泌尿器科学会セミナーで、群馬大泌尿器科学の伊藤一人准教授は、「ヨーロッパで行われた大規模な臨床試験の結果に拠り、ＰＳＡ検診で死亡率の低下が確認されました」と、発表しました。

昨年３月、世界的に権威のある米医学誌にＰＳＡ検診に関する論文が載りました。検査を受けた集団の方が受けなかった集団に比べ、９年後の死亡率が２０％低かったそうです。
同学会が全国の自治体に向け作成した指針は、この論文を取り上げ、「ＰＳＡ検診の前立腺癌死亡率低下効果が確定的となった」と紹介しました。

この医学誌には、同時にもう一つの論文が掲載されました。同じ方法で行った米国の大規模臨床試験の結果では、死亡率に差はありませんでした。
伊藤准教授は、「検診を受けない集団」の内、結局半分の人が検診を受けてしまっていた事などを理由に挙げ、この論文については「研究の信頼性が低い」と説明します。

住民検診など集団検診の有効性は、全体の死亡率を下げるという利益が、癌でない人などが必要でない診断や治療を受ける不利益を上回るかどうかで決まります。前立腺癌のＰＳＡへの評価は、専門家の間でも分かれてきました。
厚労省研究班は３年前、前立腺癌検診の指針を作成し、「ＰＳＡ検査は、死亡率減少を示す証拠が不十分」で、住民検診を勧めないと結論付けました。
日本泌尿器科学会は、指針作成の段階からこの方針に反対。研究班に参加していた泌尿器科医５人が、途中で抜けるという事態を招きました。

今回の論文発表を受け、研究班は再び指針の内容について検討しています。年内に改めて、新たな方針を公表する予定ですが、研究班長の垣添忠生・国立がん研究センター名誉総長は、「論文の結果は、確定的と言えない。住民検診として導入するのは、時期尚早ではないか」と指摘しています。

［朝日新聞］

ピロリ菌に感染している人が必ずしも皆、胃癌になる訳ではありません。そこで他の検査で補って、正確にリスクを予測しようという取り組みも進んでいます。

胃癌リスクを調べる手段に、胃の粘膜が「前癌状態」とも言える慢性胃炎の萎縮性胃炎になっているかどうかの検査があります。これにピロリ菌の有無の検査を組み合わせた「胃がんリスク検診」を、浅香教授や三木一正東邦大学名誉教授等が提唱しています。

胃の粘膜が萎縮していると、ペプシノゲン（ＰＧ）という酵素の分泌量が減ります。ＰＧの分泌量が多いかどうかは、血液中に漏れ出るＰＧの量を量って分かる為、ピロリ菌の有無と組み合わせてリスク群を分けます。ピロリ菌の感染が無く、胃粘膜の萎縮が無いＡ群は、自覚症状がなければ内視鏡検査は不要です。ピロリ菌がいて胃粘膜が萎縮しているＣ群は、２年に１度、内視鏡検査の必要があります。

三木さん等によると、リスク検査は、今、胃癌検診で推奨されているＸ線検査より手間が掛からず、検診率を上げる事も見込めます。検査による放射線の被曝もありません。リスク検診は、東京都目黒区など、幾つかの自治体や事業所で取り組まれています。

群馬県の高崎市医師会は、４年前（平成１８年）に検診を始めました。市の助成も受けますが、７００円の自己負担を求めています。
「ピロリ菌の有無と胃の萎縮状況を知る事で、検診を受けた人は自分が将来、胃癌に気を付けなければいけないのかどうか、意識も出来る」と、リスク検診導入の先頭に立った乾内科クリニックの乾純和院長は話します。
５月、京都市伏見区の医師会も無料で検診を始めました。

　　注）○陰性　×陽性

内視鏡検査などで菌がいると分かれば、除菌治療するという流れ（保険外診療の場合）が一般的です。除菌中に１～３割に軟便や下痢症状がある他、一時的に味覚がおかしくなる症状を訴える人もいます。除菌が成功する人は８割で、残り２割は再び薬を飲まなくてはなりません。

ピロリ菌は、感染した人の口や便などから出たものが、何らかの拍子に他の人の口に入って、主に幼少期に感染します。杏林大学の高橋信一教授によると、菌を洗い流す上下水道が十分に整わない時代に幼少期を過ごした６０代以上は、７～８割が感染しており、２０代は１割程度で、感染率の高い年代が胃癌になり易い年齢に差し掛かる頃です。

「ピロリ菌は、長い時間掛けて粘膜に働きかける。ある程度進んだら除菌でも元に戻らない場合もある」と指摘。除菌して経過観察が必要な人もいると言います。

除菌後に、胃酸過多で逆流性食道炎になる割合が、通常より高くなるという報告もあります。

　　料金は、北海道大学病院の場合。薬代は別に掛かる。

胃癌で、年に約５万人が亡くなります。胃に取り付いて炎症を起こす細菌（ピロリ菌）が原因と指摘されています。
菌を取り除く治療は、一部が公的医療保険の対象になっており、薬で除菌して予防する為の外来を設ける医療機関が増えています。

私立大で経理課長をしている男性（４７歳）は、２年前、お腹がすく度に胃が痛むようになりました。昼食から深夜まで何も食べずに仕事をする事もざらでしたが、痛みを市販の胃薬で凌いでいました。半年後に内視鏡検査をすると、モニターに胃潰瘍が映っていました。

「ピロリ菌、いるね。除去しましょう」と、医師に言われて胃潰瘍の薬物治療と並行して除菌を始めました。１日２回、菌を遣っ付ける抗菌剤を、１週間毎日飲む事になりました。
２ヶ月後の再検査、胃壁は綺麗なピンク色で、爛れも凹凸も無くなっていました。「胃癌の心配が大きく減ったのは良かった」と、男性は話します。

ピロリ菌と胃癌との関係は、２年前に発表された浅香正博北海道大教授（消化器内科）の論文が根拠となっています。早期胃癌の患者で、内視鏡で癌を除去した後に胃から菌を除いた人は、除去しなかった患者に比べて、胃癌発生リスクが３分の１になったという研究結果で、国内の約５００人のデータを基にしています。

ピロリ菌は、胃潰瘍や十二指腸潰瘍の原因になるという証明は以前にされており、１０年前から、除菌治療は公的医療保険の適用が認められています。
それが今年６月、悪性リンパ腫の胃ＭＡＬＴリンパ腫、難病の特発性血小板減少性紫斑病（ＩＴＰ）、それに早期胃癌の患者で内視鏡治療で癌を取り去った患者の再発防止に対象が広げられました。

浅香教授は、「癌の再発予防に医療保険が使える意義は大きい」とし、今後は胃癌予備軍である慢性胃炎患者に適用される事を期待しています。
日本ヘリコバクター学会は、平成２１年、ピロリ菌感染者全員に、除菌を勧める指針を発表し、保険診療外で除菌出来る専門外来などがある施設を学会のＷｅｂサイトで紹介しています。

［朝日新聞］

強い副作用（肝機能障害や死亡率の高い間質性肺炎など）、癌の縮小や呼吸困難の改善などのように、ＥＧＦＲ－ＴＫＩは、特に危険性と効果を考慮すべき薬です。
従って、ＥＧＦＲ遺伝子変異を調べる事によって、ＥＧＦＲ－ＴＫＩの投与に適した患者を選んで治療していく事が重要である事が分かります。

ＥＧＦＲ遺伝子変異検査を行う為には、肺癌の組織を採る事が必要になります。通常、肺癌と確認（確定診断）する為には、組織や細胞を顕微鏡で検査して癌細胞があるかどうかを確認する事が必要なので、この時に余った部分を遺伝子変異を調べる為の検査に回せば患者にとって新たな負担が増す事はありません。また、保険診療でカバーされていますので、３割負担の方でも６０００円程で検査が可能です。

最近の研究では、ＥＧＦＲ遺伝子の他に、ＡＬＫ遺伝子やＨＥＲ２遺伝子の異常が原因となっている肺癌も、それぞれの異常に対応した薬を使った治療をする事で大きな効果が得られる事が示され、近い内に日常診療に使われるようになる事が期待されています。

このように遺伝子変異によって治療を選ぶ事が出来る肺癌は、未だ肺癌全体の半数程度ですが、今後も少しずつ増えていく事でしょう。
ほんの最近までは、肺癌は一つの病として治療されてきましたが、ここ５年でかなり様相が異なってきました。そして、これらの努力が最終的には、肺癌の死亡者の減少に繋がっていくと期待されています。

所謂抗癌剤は、癌細胞のＤＮＡ合成や細胞分裂などを阻害する事で癌細胞を死に至らしめます。しかし、細胞分裂は正常な細胞でも起こりますから、癌だけを殺すという訳にはいかず、一般に副作用も強い事が多いのです。
これに対して、癌を特徴付けているある特定の蛋白質（例えばＥＧＦＲ）に作用し、正常な細胞には作用し難いようにして作られた薬を分子標的治療薬と呼び、より少ない負担で高い効果を上げられる事が期待されます。

ＥＧＦＲ－ＴＫＩは、ＥＧＦＲのチロシンリン酸化酵素を阻害する代表的な分子標的治療薬であり、ＥＧＦＲの信号経路を断ち切る事で肺癌をやっつけようという訳です。平成１４年以来、我が国でも多くの肺癌患者に使用されてきました。
この薬の効き目は、しばしば劇的で、使用開始後２週間で癌が縮小したり、呼吸困難や咳が改善する患者も稀ではありません。

ＥＧＦＲ－ＴＫＩは、肺癌の中でも腺癌、女性、非喫煙者、またはアジア人の患者に効き易い事が分かっています。このような患者はＥＧＦＲ遺伝子変異を持つ割合が高い事から、ＥＧＦＲ－ＴＫＩによる効果が得られる可能性が高い為です。また、男性や喫煙歴のある患者でもＥＧＦＲ遺伝子変異があれば、その効果が得られる可能性が高い事が分かってきています。

一方、アジア人の非（軽）喫煙者の腺癌といった良い条件が重なっていても、ＥＧＦＲ遺伝子変異が無い場合は、その効果が得られる可能性は低い事が分かっています。

最近の試験結果では、ＥＧＦＲ遺伝子変異のある肺癌患者にＥＧＦＲ－ＴＫＩを用いた時と、これまでの標準であった化学療法で治療した時を比較すると、ＥＧＦＲ－ＴＫＩの方が、癌が小さくなってから再び大きくなる迄の期間を延長させる事が示されています。

一方で、ＥＧＦＲ遺伝子変異の有無に関わらず、ＥＧＦＲ－ＴＫＩ投与によりかなりの患者にニキビ様の皮疹や下痢、肝機能異常などの副作用が起こります。時に死亡率の高い間質性肺炎が起こる事もあります。

日本では現在、毎年６万５千人以上の人が肺癌で亡くなっており、今後も増えていく傾向にあるそうで、私達日本人にとっては、自分や身近な人が肺癌に無縁であり得るというのは難しくなって来ています。

初期であれば、肺癌は主に手術によって治癒させる事が出来ますが、肺癌が治り難いとされる理由は、癌細胞が小さい内から全身へ転移する傾向が高い事が挙げられます。そのような場合、薬に期待するしかない訳ですが、問題は全ての癌細胞を死滅させる有効な薬が無い事です。

そもそも、肺癌はどうして起こるのでしょうか？

最近の研究の進歩によって、細胞の分裂や生死を制御している蛋白質に異常が起こった結果、際限なく増殖する細胞「癌細胞」ができる事によって癌という病気が起こる事が分かってきました。この蛋白質の異常は、その設計図である遺伝子に由来する事が多いのです。
遺伝子の本体であるＤＮＡは、アデニン（Ａ）、グアニン（Ｇ）、チミン（Ｔ）、シトシン（Ｃ）という４種類の塩基が鎖状に繋がった物質ですが、この内一つの塩基が別の塩基に置き換わったり「点突然変異」、幾つかの塩基が脱落してアミノ酸が足りない蛋白質ができる「欠失型」事もあります。
肺癌という、従来は一つの病気であると考えられていたものの中でも原因となっている遺伝子は多数あり、原因となる遺伝子によって、癌の性質の悪さの度合いや治療の効き易さ、病後の経過が異なる事が最近の研究で分かってきました。

中でも最初の典型例として、ＥＧＦＲという蛋白質が原因となっている肺癌についての研究が進められてきました。ＥＧＦＲは「上皮成長因子受容体」の略称で、癌細胞の表面にある受容体といわれる蛋白質の一種です。

ＥＧＦＲは、癌細胞が増殖するのに必要な信号を細胞内に伝える役割を担っていますが、ＥＧＦＲのスイッチをＯＮにする物質「増殖因子」が結合すると、細胞の中でアミノ酸の一種であるチロシンにリン酸が結合し、信号が次々と蛋白質へ伝えられ、細胞の増殖が引き起こされます。
正常な細胞では、ＥＧＦＲに増殖因子が結合した時にのみ信号が伝わるのですが、一部の肺癌ではＥＧＦＲの設計図であるＥＧＦＲ遺伝子に異常が起こり、増殖因子が結合しなくてもスイッチがいつでもＯＮの状態になっている事が明らかとなりました。

このようなＥＧＦＲ遺伝子の異常（突然変異）の原因は明らかではありませんが、日本人を始めとする東アジア人、非喫煙者、女性、肺癌の中でも腺癌に高頻度に見られる事が分かっています。日本人の肺癌のおよそ３０～４０％は、このＥＧＦＲ遺伝子変異が原因で起こります。

注）ＥＧＦＲ遺伝子変異のある割合
　　　日本人：１０人に約３～４人、欧米人：１０人に約１人